|
Voornaam
Achternaam Adres Postcode Plaats Amsterdam, 21-09-2010 heer, mevrouw, of bedrijfsnaam t.a.v:……… Adres Postcode Plaats Betreft: Geachte heer/mevrouw, Vorig jaar ben ik door dokter Picard tegen mijn ziekte geholpen. Ik heb toen een half jaar in het ziekenhuis gelegen. Over die periode is een medisch dossier aangelegd. Hierbij machtig ik u om dit dossier ter inzage voor te leggen aan dokter R. Rikkert, wonende in de Langestraat 105 te Almere. Bij voorbaat hartelijk dank hiervoor. Met vriendelijke groet, voornaam achternaam |