Voornaam Achternaam
Adres
Postcode Plaats

Amsterdam, 21-09-2010 

heer, mevrouw, of bedrijfsnaam
t.a.v:………
Adres
Postcode Plaats

Betreft:

Geachte heer/mevrouw,

Vorig jaar ben ik door dokter Picard tegen mijn ziekte geholpen. Ik heb toen een half jaar in het ziekenhuis gelegen. Over die periode is een medisch dossier aangelegd.

Aangezien ik zeer benieuwd ben wat er in dit medisch dossier over mij staat geschreven, verzoek ik u mij dit medisch dossier in te laten zien. U bent dit wettelijk verplicht.

Bij voorbaat hartelijk dank hiervoor. Met vriendelijke groet,

voornaam achternaam