">
Voornaam Achternaam
Adres
Postcode Plaats

Amsterdam, 21-09-2010

heer, mevrouw, of bedrijfsnaam
t.a.v.
Adres
Postcode Plaats

Betreft:

Geachte heer/mevrouw,   

Op 10 mei jl. heb ik bij u een aanvraag ingediend voor een autoverzekering voor mijn Ford Escort. 

Gisteren heb ik van u een brief ontvangen waarin u mij zonder opgaaf van redenen mededeelt dat u mij niet kunt accepteren. 

Dit vind ik een zeer vreemde gang van zaken. Hiermee ga ik dan ook niet akkoord. 

Ik verzoek u mij binnen twee weken de redenen van deze weigering schriftelijk mede te delen. Als u de weigering niet kunt motiveren, wil ik alsnog onder de normale voorwaarden geaccepteerd worden. 

Uw reactie zie ik binnen twee weken tegemoet.

Met vriendelijke groet,

Voornaam Achternaam
Handtekening