">
Voornaam Achternaam
Adres
Postcode Plaats

Amsterdam, 21-09-2010

heer, mevrouw, of bedrijfsnaam
t.a.v.
Adres
Postcode Plaats

Betreft:

Geachte heer/mevrouw,   

Vorige week donderdag had ik met u een gesprek over de mogelijkheden van een autoverzekering bij uw verzekeringsmaatschappij. 

In dat gesprek vertelde u mij over de voorwaarden en premies voor de autoverzekering van mijn nieuwe Audi A4. U gaf mij een brochure mee met aanvullende informatie. Op basis van deze gegevens heb ik besloten om mijn auto bij uw verzekeringsmaatschappij onder te brengen. 

De benodigde informatie heb ik op het aanmeldingsformulier ingevuld. Ik heb begrepen dat ik de polis binnen 4 dagen ontvang en dat ik u kan machtigen om de maandelijkse premie van mijn rekening af te schrijven. Deze mogelijkheid heb ik op het aanmeldingsformulier aangegeven. 

Graag ontvang ik de polis zo spoedig mogelijk.

Met vriendelijke groet,

Voornaam Achternaam
Handtekening