">
Voornaam Achternaam
Adres
Postcode Plaats

Amsterdam, 21-09-2010

heer, mevrouw, of bedrijfsnaam
t.a.v.
Adres
Postcode Plaats

Betreft:

Geachte heer/mevrouw,   

Op 1 mei jl. ben ik helaas werkloos geworden. Dit na een dienstverband van 10 jaar bij de firma Hondebrink te Deventer. Sinds 1 mei ben ik niet langer verplicht verzekerd ingevolge de Ziektewet.

 

Ik heb besloten per 1 juni a.s. een eigen zaak te beginnen. Daarom verzoek ik u mij als vrijwillig verzekerde toe te laten.

 

Ik ga ervan uit dat ik binnenkort een positief antwoord van u ontvang.

Met vriendelijke groet,

Voornaam Achternaam
Handtekening