">
Voornaam Achternaam
Adres
Postcode Plaats

Amsterdam, 21-09-2010

heer, mevrouw, of bedrijfsnaam
t.a.v.
Adres
Postcode Plaats

Betreft:

Geachte heer/mevrouw,   

Sinds juli dit jaar ben ik gedeeltelijk afgekeurd en ontvang ik een WW-uitkering. Tijdens mijn werk bij KoVaNu Metaalwaren in Nijmegen kreeg ik zware rugklachten. Na een half jaar met deze klachten te hebben doorgewerkt, stelde ik mij onder behandeling van huisarts De Bruin in Apeldoorn. Ook ging ik twee keer per week naar de fysiotherapie. De behandelend arts en fysiotherapeut zagen bij mijn behandelingen geen vooruitgang en verwezen mij naar de bedrijfsarts van het GAK. Bij mijn bezoek op 25 augustus jl. bleek dat ik een hernia had. De bedrijfsarts heeft mij voor 100% afgekeurd.  

Tot op heden ontvang ik nog steeds een WW-uitkering. Deze moet omgezet worden in een WAO-uitkering. Door middel van deze brief wil ik deze dan ook aanvragen. Ik ga ervan uit dat ik niet opnieuw gekeurd hoef te worden en daarom stuur ik u een kopie van het keuringsrapport van de bedrijfsarts toe.  

Ik neem aan dat ik u door middel van deze brief voldoende heb geïnformeerd. Indien u aanvullende informatie nodig heeft, dan kunt u contact met mij opnemen via telefoonnummer <tel>.

Met vriendelijke groet,

Voornaam Achternaam
Handtekening