">
Voornaam Achternaam
Adres
Postcode Plaats

Amsterdam, 21-09-2010

heer, mevrouw, of bedrijfsnaam
t.a.v.
Adres
Postcode Plaats

Betreft:

Geachte heer/mevrouw,   

Hierbij deel ik u mede dat ik vanaf 1 juni a.s. graag een WA-verzekering bij u wil afsluiten. Deze verzekering moet schades tot een bedrag van EUR 2268.90 per geval dekken. 

Ik verzoek u uw aanvraagformulier zo spoedig mogelijk naar mij op te sturen. Ik stuur dit formulier dan zo snel mogelijk ingevuld naar u terug.

Met vriendelijke groet,

Voornaam Achternaam
Handtekening