">
Voornaam Achternaam
Adres
Postcode Plaats

Amsterdam, 21-09-2010

heer, mevrouw, of bedrijfsnaam
t.a.v.
Adres
Postcode Plaats

Betreft:

Geachte heer/mevrouw,   

Hierbij deel ik u mede dat mijn echtgenote, mevrouw B. Karelsen-de Groot, op 15 juni jl. is overleden. 

Daarom verzoek ik u ervoor zorg te dragen dat ik vanaf nu een uitkering krachtens de Algemene Weduwen- en Wezenwet ontvang.

Met vriendelijke groet,

Voornaam Achternaam
Handtekening